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《阿城市志》 |
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附录 |
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重要文件辑存 |
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阿城市城镇职工基本医疗保险暂行规定 |
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第一章 总 则
第一条 为了保障职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《社会保险费征缴暂行条例》制定本规定。
第二条 职工基本医疗保险,实行医疗基金社会统筹与个人帐户相结合。
医疗保险费用由国家、单位与职工个人共同承担。
第三条 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、股份合作制企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、外商投资企业、港澳台商投资企业和私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、离退休人员，个体经济组织业主及其从业人员，在城镇注册和经营的并具有一定条件的乡镇企业及其职工、退休人员，均应按照本规定实行基本医疗保险。
机关、事业单位的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
企业离休人员，已在阿城市社会保险事业管理局参加医疗保险的，医疗保险待遇仍按《阿城市企业离休干部医疗保险办法》（1998年阿城市人民政府令第十二号）执行；未参加上述保险的，应参加城镇职工基本医疗保险，发生差额医疗费用由所在单位解决。
职工供养直系亲属的医疗待遇仍按原规定执行。
第四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。
第五条 为了不降低一些特定行业职工和原医疗待遇较高单位职工的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，做为过渡措施，可以建立单位补充医疗保险或由单位给予补助。
第六条 本规定由阿城市劳动局组织实施。在劳动局设阿城市城镇职工基本医疗保险中心（以下统称医疗保险经办机构），具体负责医疗保险基金的收缴、支付、运营、增值和具体医疗保险业务。
第二章 医疗保险费的征缴
第七条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
城镇职工医疗保险具有强制性，规定范围内的用人单位及其职工，必须参加医疗保险，依法缴纳医疗保险费。
第八条 用人单位和职工个人按下列规定缴纳医疗保险费：
（一）职工个人缴纳医疗保险费的比例：
在职职工暂按个人上年工资总额的2％缴纳；工资总额低于上年度社会平均工资60％的，按上年度社会平均工资60％为基数缴纳；超过上年度社会平均工资300％的，超过部分不做为缴费基数；无法确定工资总额的，以上年度社会平均工资为基数缴纳。
停薪留职人员的医疗保险费由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。
离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
（二）用人单位缴纳医疗保险费比例：
用人单位按在职职工个人缴费工资与离退休费总额之和的6％缴纳。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
（三）用人单位缴纳的医疗保险费税前列支。
第九条 职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为收缴。
用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费按月缴纳, 由医疗保险经办机构委托银行代为扣缴。
第十条 经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经审核同意，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。
参保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用社会统筹医疗基金支付医疗费用。
第十一条 用人单位和职工必须按规定及时足额缴纳医疗保险费，逾期不缴纳的，由劳动保障行政部门按日收取应缴金额2‰的滞纳金，滞纳金收入并入统筹基金。
第十二条 已参加本市养老保险的用人单位，参加医疗保险时，应与养老保险人数一致。
第十三条 参加医疗保险的用人单位,开户银行、帐号发生变更时要及时通知医疗保险经办机构，办理变更手续。
第十四条 单位分立、合并、解体时应在批准之日起十日内，向医疗保险经办机构办理变更登记手续。
第十五条 破产企业离退休人员的医疗费，由破产企业按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，再为离退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
第十六条 用人单位必须把医疗保险费的缴交情况每季定期向职工公布，接受监督，使职工的医疗保险权利不受侵犯。
第三章 基金管理
第十七条 医疗保险基金的来源：
（一）用人单位和职工缴纳的医疗保险费；
（二）医疗保险基金的利息收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）法律、法规规定的其他收入。
医疗保险基金免征税、费。
第十八条 医疗保险基金由个人帐户基金和社会统筹医疗保险基金组成。按本规定记入个人帐户且剩余部分，作为社会统筹医疗保险基金。
第十九条 个人帐户基金主要用于门诊医疗，社会统筹医疗保险基金主要用于住院治疗，分别核算，不得相互挤占。
第二十条 医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十一条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十二条 医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。
第二十三条 建立财政、审计、工会等相关部门、职工代表、有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对医疗保险基金的社会监督。
第四章 职工个人医疗帐户
第二十四条 医疗保险经办机构应按照技术监督部门发布的社会保障号码为参加医疗保险的职工和离退休人员建立个人医疗帐户。
进入个人帐户基金包括三部分：
（一）职工个人按工资总额2％缴纳部分。
（二）用人单位缴纳的医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
划入个人帐户的比例：在职职工为用人单位缴费的20％，离退休人员为用人单位缴费的60％。
（三）个人帐户资金历年滚存的利息。
个人医疗帐户资金的年末余额结转下年使用。
第二十五条 职工在参保范围内工作发生变动时，须填报《阿城市职工医疗保险人员变动情况表》，如欠缴医疗保险费的，应补齐欠缴金额后，方可办理个人医疗帐户过户手续。
职工调转外地的,须填报《阿城市职工医疗保险人员变动情况表》和《阿城市职工医疗保险转移、终止审批表》，如欠缴医疗保险费的，应补齐欠缴金额后，其个人帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地未实行医疗保险的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。
第二十六条 职工与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，用人单位应及时通知医疗保险经办机构，个人帐户封存。待重新就业后个人帐户启封，由接收单位按本规定办理医疗保险手续。
如职工五年后仍不能就业的，将个人医疗帐户余额和利息到结算期为止，一次性发给本人。
第二十七条 职工死亡后，个人医疗帐户余额，依据《中华人民共和国继承法》的规定，依法继承。其合法继承人有工作单位并在参保范围内的，可转入合法继承人的个人帐户中；若不在参保范围内或无工作单位的，个人医疗帐户余额和利息发给合法继承人。
第二十八条 参保单位和职工有权查询、了解个人医疗帐户资金使用情况，医疗保险经办机构和定点医疗有义务为其提供有关资料，维护用人单位和职工合法权益。
第五章 约定医疗机构和职工就医
第二十九条 定点医疗机构必须是按照国家有关规定、经登记并取得有效的《医疗机构执业许可证》，由卫生部门、企业及其他部门主管的医疗机构。
第三十条 同意承担定点服务的医疗机构，需向劳动保障部门提出申请并提供有关证明材料，经卫生主管部门进行资格审核，由劳动保障部门确认。
第三十一条 医疗保险经办机构要与确认的定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构应按照规定的基本医疗保险支付范围、项目标准，向就医职工提供与病情相应的医疗服务。
第三十二条 参加医疗保险的用人单位，应依照有利于现有卫生资源的合理利用、降低医疗服务成本、方便职工就医的原则，在劳动保障部门确认的定点医疗机构中，选择一个本单位职工就医的约定医疗机构。
第三十三条 参加医疗保险的职工应在本单位约定的医疗机构就医。职工就医时，约定医疗机构必须核验其《医疗保险证》。发现《医疗保险证》有伪造、冒用或涂改的，应扣留或抄录其医疗保险证号码，及时报告医疗保险经办机构并停止享受医疗保险待遇一年。
职工住院治疗时,执行审批报告制度。急重病患者住院治疗，定点医院于患者住院三日内向医疗保险经办机构报告。慢性病需住院治疗的，必须在住院前经医疗保险经办机构审核同意，严禁挂床住院，否则费用自理。
第三十四条 定点医疗机构须确定一名领导负责此项工作，配备专（兼）职管理人员，对基本医疗保险的参保人员就医实行微机单独管理、单独建帐，并定期向医疗保险经办机构报告参保人员医疗费用发生情况。
第三十五条 定点医疗机构因故需终止医疗保险定点合同，须提前三个月向医疗保险经办机构提出申请，经批准后方可终止合同。未经批准不得随意终止提供基本医疗保险定点医疗服务。
第三十六条 对严重违反有关规定的定点医疗机构，医疗保险经办机构可以终止合同，并报请劳动保障部门取消其定点资格，但须提前三个月通知参保单位、参保人员和定点医疗机构。
第三十七条 在本市参加医疗保险的职工，其工作地或居住地不在本市范围内的，应在医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。
第三十八条 参保人员需大型仪器及特殊检查治疗（大型仪器及特殊检查是指核磁共振(MRT)、CT、ECT、动态心电图、彩色B超、震波碎石、高压氧仓治疗、脑地形图、血流变分析、彩色多普勒、射频治疗、单价在100元以上的其它物理检查治疗项目），严格执行审批制度，由主治医师提出，定点医疗主管医疗保险院长批准，经医疗保险经办机构审核同意，方可进行。遇紧急情况抢救病人可先行检查，后补办手续，否则费用自理。
第六章 医疗费用的支付和结算
第三十九条 门诊医疗费用的结算：
（一）医疗保险经办机构每月月末前将职工个人帐户帐单送至约定的定点医院，职工凭《医疗保险证》就医时，在个人帐户额度内的医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付部分，由职工个人现金支付。
（二）定点医院应及时记载个人帐户使用情况，并于每月5日前报医疗保险经办机构，以此核减个人帐户金额。
（三）医疗保险经办机构于每月15日前，凭定点医院报送的个人帐户使用情况，将上月发生的应由个人帐户支付的门诊医疗费用拨付给定点医院。
第四十条 住院医疗费用的结算：
（一）职工住院时，每次住院治疗医疗费用在统筹基金起付标准300元以上部分，主要由统筹基金支付，统筹基金按年度计算最高支付限额为12 000元，超过12 000元至20 000元部分，统筹基金和个人各负担50％。起付标准300元以上，最高支付限额12 000元以下的医疗费用，个人也要负担一定比例，采取分段累加计算：
超过300元至3 000元段，个人负担20％；
超过3 000元至6 000元段，个人负担15％；
超过6 000元至9 000元段，个人负担10％；
超过9 000元至12 000元段，个人负担5％。
（二）离退休人员的住院医疗费用，个人负担比例是在职职工的一半。
（三）起付标准以下和由个人负担的医疗费用，由职工个人现金支付，也可以从个人帐户中支付。
（四）统筹基金主要用于住院的治疗费、药品费、检查费等基本医疗费用的支付，不符合医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，统筹基金不予支付。
（五）职工因急诊不能到定点医疗就医的，可就近治疗，病情稳定后，必须转往定点医院治疗，发生的医疗费用可合并计算，否则费用自理。
（六）职工患病能在本地治疗的，必须在本地治疗，确因技术设备所限需转外地治疗的，由主治医师提出，经主管院长同意，报医疗保险经办机构批准，可以转往外地治疗，医疗费用先由个人支付，由个人持处方及相应的有效收据与医疗保险经办机构按本规定结算，否则医疗费用自理。
（七）职工在定点医院住院治疗时，必须按规定支付个人应负担的费用。由统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构与定点医院结算。
（八）医疗保险经办机构与定点医院结算医疗费用按照黑龙江省卫生厅制发的《病种质量控制标准》的规定，按病种结算，实行定额管理。每月末医疗保险经办机构按定点医院上报医疗费用的80％拨付医疗费用，其余20％作为定额管理保证金，年终考核结算，超过定额的医疗费用由定点医院负担，低于定额的，按实际医疗费用结算，并给予低于定额额度50％的奖励。
（九）每月月末，由定点医院持复式处方结算联，费用结算报表及有关证明和收据，到医疗保险经办机构审核、结算，医疗保险经办机构应于一周内按本规定办理结算。
（十）大型仪器检查及特殊检查治疗费用，统筹基金支付50％，个人负担50％，其费用在统筹基金最高支付限额内。
第四十一条 家庭病床的医疗费用结算：
（一）因中风瘫痪、癌症晚期行动不便的职工及年老体弱的参保人员，经主治医师提出申请，由定点医院报医疗保险经办机构批准，可设立家庭病床，每一疗程不超过两个月，逾期重新办理审批手续，否则逾期费用自理。
（二）办理家庭病床的医疗费用，先由个人支付，每月持复式处方结算联、收据到医疗保险经办机构按住院结算比例结算。
第四十二条 在本市参加医疗保险的职工和离退休人员，其工作地或居住地不在本市范围内的，经确认，就近确定一家定点医院。门诊治疗时，医疗费用由个人与医疗保险经办机构办理结算；住院治疗时，必须通过单位，经医疗保险经办机构批准同意，在定点医院就医，医疗费用先个人支付，由个人持诊断书、处方及相应的有效收据与医疗保险经办机构办理结算。
第七章 罚 则
第四十三条 缴费单位未按规定办理社会保险登记、变更登记或注销登记，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，依据《社会保险费征缴暂行条例》，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1 000元以上5 000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他责任人员处以5 000元以上10 000元以下罚款。
第四十四条 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册、致使医疗保险费缴费基数无法确定的，依据《社会保险费征缴暂行条例》第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5 000元以上20 000元以下的罚款。
第四十五条 缴费单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。
第四十六条 医疗保险经办机构或定点医疗机构挪用医疗保险基金的，由其主管部门责令限期改正，追回被挪用基金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究其刑事责任。
第四十七条 定点医疗机构违反本规定弄虚作假、串换药品、搭车开药等致使医疗保险金损失的按医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的合同处理，直至取消定点资格。
第四十八条 当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法提起诉讼。逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由劳动保障部门申请人民法院强制执行。
第四十九条 医疗保险经办机构和定点医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊、贪污受贿的，由其所在单位给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第八章 附 则
第五十条 本规定与上级规定相抵触时，执行上级规定。
第五十一条 本规定由阿城市劳动局负责解释。
第五十二条 本规定自发布之日起施行。
（1999年第五号政府令）
附：2001年8月7日，经市政府四届四十三次常务会议讨论通过，对第四十条第一项进行修改，修改后内容如下：
（一）职工住院时，每次住院医疗费用，统筹基金的起付标准，一、二、三级医院分别为200元、300元、500元，医疗费最高限额为20 000元。起付标准以上最高限额以下的医疗费用，主要由统筹金支付，个人也要自付一定比例：
1．在一级医院住院的，医疗费总额必须在控制指标以内，在职职工自付10%，退休人员自付7%；
2．在二级医院住院的医疗费，起付标准以上3 000元以下的部分，在职职工自付15%，退休人员自付12%；3 000元至6 000元的部分，在职职工自付13%，退休人员自付10%；6 000元至9 000元的部分，在职职工自付11%，退休人员自付8%；9 000元至最高限额的部分，在职职工自付9%，退休人员自付6%。
3．在三级医院住院的医疗费，起付标准以上3 000元以下的部分，在职职工自付20%，退休人员自付17%；3 000元至6 000元的部分，在职职工自付18%，退休人员自付15%；6 000元至9 000元的部分，在职职工自付16%，退休人员自付13%；9 000元至最高限额的部分，在职职工自付14%，退休人员自付11%。
本决定自发布之日起施行。
（2001年第四号政府令） |
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