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患儿李晶，女，14岁，鹤岗市人，因诊断“先天性左髌骨脱位”于1989年2月23日入市第五医院骨科三病房住院手术治疗。经过术前准备，于3月6日在复合麻醉下行"髌骨脱位综合手术"。术后局部有渗血肿痛，除给予相应的局部处置外，还给予静脉滴注抗菌素。3月13日，患儿有二组静点，当第一组静点结束换第二组静点时，由于责任者护士封淑艳工作中的错误，不执行操作规程，将装有水的贴有5％的葡萄糖标签的瓶子误认为是第二组药品而输入患儿体内。中午12时10分许，患儿自述"冷得厉害，心慌"，并出现寒颤。医护人员闻讯立即到病房，经检查，患儿面色苍白、末稍发凉，心率180次／分，血压0mmHg，立即拔出静点，建立新的静脉通道，组织有关科室的医护人员进行全力抢救，终因无效于下午l时45分死亡。
事故发生后，市第五医院在干部会议上通报了事故经过，并组织全院职工进行学习讨论，剖析了各种不安全因素，从中吸取教训。经医院技术委员会认真讨论，根据骨科和护理部的调查报告、药品检验所的药检结果，一致认定事故是一级责任事故。市第五医院根据《医疗事故处理办法》，按照事故的性质和封淑艳的平时表现及事故发生后本人的态度，决定给予封淑艳行政开除留用处分，做卫生员工作，在全院护士大会上做公开检查。给予封淑艳和骨三科经济罚款，并对死者家属给予经济补偿和做好死者善后处理工作。
(刘宝贤) |
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